Bipolaridad en el embarazo y la lactancia Dr. Eduardo Correa Material extraído del 10º Congreso Internacional de Psiquiatría–21 al 24 de Octubre de 2003, Buenos Aires, Argentina

Ostres Irene, moltes gràcies!!!

En la mujer predominan claramente el trastorno bipolar tipo II (aunque no se encuentre señalado en la epidemiología), con fases depresivas, cicladores rápidos y la comorbilidad más frecuente se relaciona con trastornos por ansiedad y trastornos por alimentación, que muchas veces precede hasta en 5 a 10 años la expresión clínica de un trastorno bipolar.
El viraje producido por los antidepresivos impacta de distinta manera en el hombre y en la mujer, existe una vulnerabilidad distinta.

Es posible observar que aquellas mujeres que han estado expuestas previamente a antidepresivos tienen una tendencia a ciclar más rápido que el hombre, donde no hay diferencias significativas entre sujetos expuestos y no expuestos a antidepresivos.

El error diagnóstico, que es particularmente altísimo en el trastorno bipolar, se presenta especialmente en la mujer, siendo cercano al 80%.
Entre las mujeres bipolares tipo II el tiempo desde que los síntomas son evidentes y el diagnóstico se realiza, transcurren aproximadamente entre 12 y 14.
La mujer adolescente bipolar tiene un riesgo mayor de embarazo que la adolescente que no padece esta enfermedad.

La mayoría de las mujeres que padece bipolaridad no han recibido diagnóstico ni tratamiento específico hasta años después de su primer embarazo, de acuerdo a un estudio de Freeman, realizado hace poco más de un año,
En aquellas mujeres en las que se ha realizado el diagnóstico, es importante recomendar una anticoncepción debido al tipo de fármaco que está utilizando, siempre suplementar folato, particularmente cuando se están utilizando estabilizadores del ánimo.

Educar e informar a la paciente respecto de riesgos teratogénicos, “preparar” el embarazo. Frente a un “atraso”, inmediata prueba de embarazo. Este es un embarazo de alto riesgo, y participan la paciente, obstetra, psiquiatra, familiar y pareja.
Durante muchos años se pensó que el embarazo era protector, sin embargo, información reciente muestra que 1 de cada 3 bipolarismos debutan como tales en el embarazo.

Casi el 50% de las pacientes se tornan sintomáticas durante el embarazo, y el 45% de pacientes exacerban su sintomatología durante el embarazo. Por lo tanto, el embarazo parece no ser un período de plena calma en las pacientes bipolares.

Respecto de los dilemas clínicos, se observa que los fármacos son claramente teratógenos o potencialmente teratógenos o se carece de datos “duros” como para afirmar y dar una tranquilidad del uso de estos en las mujeres.

El fármaco con el que más experiencia se tiene es el litio.
El litio es un muy buen antisuicida, sin embargo cuando se discontinua, durante los doce meses siguientes hay una especie de rebote, es decir, que luego de la suspensión del litio aumenta significativamente el riesgo y vuelve a tasas normales para los bipolares un año después. Lo mencionado, no es ajeno a la mujer durante el embarazo y en el postparto inmediato. La tasa de recaída entre pacientes que se encuentran recibiendo litio, es aproximadamente entre 15 y 20% anual. Si la persona suspende el litio, la tasa de recaída a lo largo de un año alcanza aproximadamente el 60%.

Si la discontinuación es muy brusca entre 1 y 14 días, cuando la paciente lleva 2 semanas de atraso y en ese momento realiza la consulta, probablemente se tomen decisiones más bruscas y quizás se realice una discontinuación rápida. El 35% de las pacientes recurre en 8 semanas pero dos tercios de las pacientes recurren con una velocidad bastante rápida.

Mientras se tiene control y se conoce si la paciente se encuentra o no embarazada y puede hacerse una discontinuación gradual del litio, la probabilidad de recurrencia es bastante más baja y toma más tiempo, lo cual posibilita reiniciar el litio a partir del segundo trimestre.

El grupo Viguera recientemente realizó un estudio respecto de pacientes bipolares, sobre la discontinuación gradual del estabilizador para conocer la respuesta de la paciente frente a un eventual embarazo. Es decir, la idea era apreciar la evolución sin fármacos. Considerándose que si había síntomas de recaída, se volvía a los fármacos, con lo cual, es altamente probable que la paciente no pueda suspender los medicamentos durante un período de 8 a 12 semanas.

Si la paciente no recae sin fármacos de 8 a 12 semanas, se puede replantear la posibilidad de iniciar un embarazo sin profilaxis en el primer trimestre.
Respecto del uso de estabilizadores, es útil ante un curso leve o moderado de la enfermedad.
Cuando se tiene un curso grave de la enfermedad (particularmente estados mixtos, pacientes con riesgo suicida elevado, embarazo de una manera no preparada), se debe mantener estabilizadores en uso y siempre utilizar ácido fólico, preferir el litio que es el fármaco más seguro y también han aparecido dos grupos de fármacos que parecen ser bastantes seguros, lamotrigina y los atípicos. También existe la posibilidad de utilizar terapia electro-convulsiva (TEC), la cual es plenamente segura.

En el año 1994, un meta-análisis realizado por Cohen y su grupo, cambia el concepto y la idea respecto del litio durante el embarazo, observándose que el riesgo de Enfermedad de Ebstein al utilizar el litio durante el primer trimestre, no va más allá de 1 paciente por cada mil expuesto al litio. La tasa de malformaciones por litio es muy similar a la de la población general y no es significativa.
Lo mismo ocurre con la evolución neuroconductual por exposición al litio, donde se observa que el seguimiento a 5 años de acuerdo al grupo Viguera y en el seguimiento a 7 años de Cohen, no se ha observado que exista mayor neurotoxicidad o toxicidad neuroconductual a la exposición al litio.

En cuanto al uso del litio en el tercer trimestre, antes se recomendaba discontinuar el litio semanas antes del parto para disminuir riesgo de toxicidad.
Actualmente, se acepta que hay una baja incidencia de toxicidad neonatal con litio y se estima riesgoso suspender el litio debido a que se conoce que el post parto es el momento de mayor riesgo.

La mayor parte de las fases que la paciente hace durante el embarazo son depresivas.
Del 25 a 35% de las pacientes bipolares, hacen necesariamente un trastorno agudo en el post parto. Cuando hay síntomas durante el embarazo aumenta el riesgo.
El antecedente de que hubiera tenido previamente un trastorno afectivo post parto, aumenta el riesgo en un 90% de padecer futuros estados afectivos graves durante el período de post parto.

La eutimia durante el embarazo se correlaciona con una baja tasa de recaída en el post parto, mientras que el estado sintomático se correlaciona con una alta tasa.
La suspensión del litio en el post parto, en pacientes que han tenido un niño se correlaciona con una altísima tasa de recaída, cercana al 70% a las cuatro semanas.
La profilaxis es muy recomendada, si no es posible con litio, considerar un antipsicótico clásico o atípico, esto implica la imposibilidad de dar de lactar a los niños. No hay datos “duros” de eficacia de los atípicos, pero son útiles.

Respecto de medidas biológicas no farmacológicas, en los bipolares tipo II se observa un atraso de la fase vigilia-sueño, el despertar tarde atrasa más la fase, la resistencia al atraso provoca síntomas depresivos persistentes y estabilizar el ciclo vigilia-sueño previene recaídas.

Dormir en la mañana hasta después de las 8 hs., aumentaría la probabilidad de síntomas depresivos, despertar temprano tendría efectos antidepresivos.
Ejercicio y fototerapia por la mañana pueden ser técnicas de avance de fase, por lo tanto son protectoras. El ejercicio físico y la exposición a luz blanca brillante por la noche pueden atrasar la fase (deletéreo).

Nuestro grupo se encuentra realizando un estudio de seguimiento a un grupo de mujeres cicladoras rápidas, a las cuales se las colocó a 0 lux. En una cohorte realizado a los 6 meses del estudio, se observó menor irritabilidad, menor interrupción de sueño, menor número de oscilaciones anímicas diarias reportadas, menor reporte de síntomas depresivos e hipomaníacos y sólo 2 de 10 presentan 2 o más ciclos en fase 0 lux.

Las estrategias del trastorno bipolar en la mujer consisten en preparar el embarazo desde que se hace el diagnóstico, se deben tratar todas las pacientes bipolares I, II, III, incluso las que debutan ciclando con antidepresivos; realizar un estudio tiroideo inicial, pre-embarazo, pre y postparto; psicoeducación y terapia cognitivo-conductual, higiene de sueño óptima, conocer carta de vida personal para programar el embarazo; información de riesgos; usar ácido fólico siempre y realizar una buena elección de psicofármacos.

Hoy dos cuadros con información, pero no los puedo incluir.
Salut i peles!!!